Home
Website
Login
Layanan Pengaduan
Buat Pengaduan
Cek Pengaduan
Layanan Safari KB
Daftar Safari KB
Data Penyuluh KB/PLKB
Lembar Persetujuan
Data Terpilah
Data Perangkat Daerah
PENDAFTARAN SAFARI KB
1. Pendaftaran Pelayanan KB MOW, MOP, IUD dan IMPLANT Gratis (Safari)
2. Tanggal dan Tempat Pelayanan dijadwalkan terlebih dahulu
3. Konsultasi dan Cek Data Penyuluh KB/PLKB Kabupaten Sidoarjo
di sini
Nama Akseptor
NIK
No KK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Usia
Alamat
Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kota/Kabupaten
KAB. BANGKALAN
KAB. BANYUWANGI
KAB. BLITAR
KAB. BOJONEGORO
KAB. BONDOWOSO
KAB. GRESIK
KAB. JEMBER
KAB. JOMBANG
KAB. KEDIRI
KAB. LAMONGAN
KAB. LUMAJANG
KAB. MADIUN
KAB. MAGETAN
KAB. MALANG
KAB. MOJOKERTO
KAB. NGANJUK
KAB. NGAWI
KAB. PACITAN
KAB. PAMEKASAN
KAB. PASURUAN
KAB. PONOROGO
KAB. PROBOLINGGO
KAB. SAMPANG
KAB. SIDOARJO
KAB. SITUBONDO
KAB. SUMENEP
KAB. TRENGGALEK
KAB. TUBAN
KAB. TULUNGAGUNG
KOTA BATU
KOTA BLITAR
KOTA KEDIRI
KOTA MADIUN
KOTA MALANG
KOTA MOJOKERTO
KOTA PASURUAN
KOTA PROBOLINGGO
KOTA SURABAYA
Kecamatan
BALONGBENDO
BUDURAN
CANDI
GEDANGAN
JABON
KREMBUNG
KRIAN
PORONG
PRAMBON
SEDATI
SIDOARJO
SUKODONO
TAMAN
TANGGULANGIN
TARIK
TULANGAN
WARU
WONOAYU
Desa/Kelurahan
BAKALANWRINGINPITU
BAKUNGPRINGGODANI
BAKUNGTEMENGGUNGAN
BALONGBENDO
BOGEMPINGGIR
GAGANGKEPUHSARI
JABARAN
JERUKLEGI
KEDUNGSUKODANI
KEMANGSEN
PENAMBANGAN
SEDURI
SEKETI
SINGKALAN
SUMOKEMBANGSRI
SUWALUH
WARUBERON
WATESARI
WONOKARANG
WONOKUPANG
RT.
RW.
Nama Suami
NIK Suami
Apakah Akseptor memiliki riwayat penyakit kronis ?
Tidak
Diabetes Mellitus
Hipertensi
Lainnya
Penyakit kronis lain
Apakah saat ini sedang menggunakan KB (Peserta Aktif) ?
Tidak
Ya
Alkon KB yang digunakan saat ini
Tidak
IUD
Implant
Suntik
Pil
Kondom
Pilihan Alkon yang akan dipasang
Implant
MOW
MOP
Metode Persalinan (Khusus Calon Akseptor MOW)
Bukan Calon Akseptor MOW
Persalinan Normal
Sectio Caesaria (Operasi)
Status Pemasangan Alkon KB
Baru (Saat ini Tidak ber KB atau Pasca Persalinan/Keguguran)
Ulang/Bongkar Pasang (Saat ini ber KB dan menggunakan Alkon yang sama)
Ganti Cara (Saat ini ber KB dan akan ganti jenis Alkon)
Tanggal Jadwal cabut IUD/IMPLANT yang sedang digunakan (Bagi Akseptor Bongkar Pasang)
Apakah anda baru saja melahirkan (dalam waktu 42 hari ini) ?
Tidak
Ya
Apakah anda akseptor Pasca Keguguran ?
Tidak
Ya
Berat Badan (Kg)
Nomor HP
Jumlah Anak
Usia Anak Terkecil
Siapa yang memberikan Informasi Safari KB ?
Tidak Ada
Penyuluh KB
Kader PPKBD
Kader Sub PPKBD
Bidan
Lainnya
Nama pemberi Informasi Safari KB ?
LAMPIRAN
- Download Lembar Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
di sini
- Upload Foto Kartu Jadwal Suntik di Kartu KB (Khusus hanya bagi yang saat ini KB Suntik)
- Yang Bertanda (*) Wajib Diupload
Pilih File
Lihat
Pilih File
Lihat
Pilih File
Lihat
Pilih File
Lihat
Pilih File
Lihat
DATA PENYULUH KB/PLKB KABUPATEN SIDOARJO
×
Kecamatan
SEMUA
BALONGBENDO
BUDURAN
CANDI
GEDANGAN
JABON
KREMBUNG
KRIAN
PORONG
PRAMBON
SEDATI
SIDOARJO
SUKODONO
TAMAN
TANGGULANGIN
TARIK
TULANGAN
WARU
WONOAYU
WILAYAH KERJA
NAMA
JABATAN